top of page

Toestemmingsformulier

Dit formulier dient alleen ingevuld te worden door klanten tijdens hun afspraak.

Ondergetekende, verklaart hierbij het volgende:

​

 De keuze om een tatoeage te zetten, heb ik weloverwogen en uit vrije wil genomen

 Voor en tijdens de behandeling ben ik niet onder invloed van alcohol en/of drugs of van andere stoffen die mijn beleving, vrije wil en oordeelsvermogen kunnen beïnvloeden

 Ik ben geïnformeerd over eventuele risico’s die kunnen ontstaan als gevolg van het zetten van een tatoeage, zoals: infecties, littekenvorming en allergische reacties. De risico's zijn te vinden op de website en deze heb ik doorgenomen

 Ik heb op dit moment geen verkleuring, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie op mijn lichaam en beschouw mezelf als gezond genoeg om een tatoeage te laten zetten

 Ik gebruik op dit moment geen antistollingsmiddelen

 Ik ben op dit moment niet zwanger / ik geef op dit moment geen borstvoeding

 Ik bevestig dat de tatoeëerder dit toestemmingsformulier in dossier mag houden

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:

​• Hemofilie
​​• Chronische huidziekte

​• Diabetes

​• Contactallergie

​• Immuunstoornis

​• Hart- en vaatafwijkingen

​Epilepsie

Vink aan wat van toepassing is: Vereist

Ik heb de volgende schriftelijke informatie van de behandelaar ontvangen en doorgenomen:

• Informatie over de risico’s van tatoeages

• Nazorginstructie voor tatoeages

E-handtekening:

Ik verklaar mijn gegevens naar waarheid ingevuld te hebben en ga akkoord met bovenstaand formulier: Vereist

Bedankt voor de inzending!

bottom of page